Hymenoptera allergie

Allergie voor het gif van de Hymenoptera, door steken van onder meer bijen en wespen, is een belangrijke oorzaak van anafylaxie bij volwassenen. Systemische reacties na een steek komen voor bij ongeveer 3% van de volwassenen. Anafylactische reacties worden vaker gezien bij mannen, vermoedelijk door een hogere blootstellingsgraad. Wespensteken komen bovendien veel frequenter voor dan bijensteken. Allergie voor hommels is zeldzaam en vooral werk-gerelateerd (bijvoorbeeld in de tuinbouw).

Een belangrijk aandachtspunt is het onderscheid tussen sensibilisatie (afwijkende in-vitrotest zonder symptomen) en klinische allergie. Specifieke IgE antistoffen tegen Hymenoptera-gif kunnen bij een aanzienlijk deel van de algemene bevolking (~25%) worden aangetoond, zonder dat er ooit een relevante allergische reactie optreedt. Ook bij patiënten met een grote lokale reactie kunnen specifieke IgE-antistoffen aanwezig zijn, maar dit betekent niet automatisch dat er sprake is van een systemische allergie.

Na een bijen- of wespensteek kunnen verschillende reacties optreden. Een kleine lokale reactie blijft beperkt tot minder dan 10 cm en verdwijnt meestal binnen 24 uur. Een grote lokale reactie is groter dan 10 cm en houdt langer dan 24 uur aan, vaak met herstel binnen 3 tot 10 dagen. Hoewel deze reacties indrukwekkend kunnen zijn, is het herhalingsrisico op een systemische reactie laag (5-10%).

Bij een systemische allergische reactie kunnen symptomen variëren van urticaria en angio-oedeem tot respiratoire, gastro-intestinale of cardiovasculaire symptomen. De ernst kan worden ingedeeld volgens Ring en Messmer:

Classificatie van anafylactische reacties volgens Ring en Messmer

Het herhalingsrisico is duidelijk hoger na een systemische reactie, vooral na ernstige anafylaxie.

Bij kinderen verlopen reacties vaak milder en zijn cardiovasculaire symptomen zeldzaam. De langetermijnprognose is doorgaans gunstiger dan bij volwassenen.

Allergiediagnostiek is enkel zinvol bij patiënten met een voorgeschiedenis van een systemische reactie na een Hymenoptera-steek. Bij uitsluitend lokale of grote lokale reacties wordt routinematige allergiediagnostiek niet aanbevolen.

De diagnostiek kan bestaan uit huidtesten en in-vitrotesten. Huidtesten, zoals priktest of intradermale test, worden bij voorkeur pas minstens twee weken na de reactie uitgevoerd. Specifiek IgE tegen Hymenoptera-gif kan kort na de reactie bepaald worden; bij negatieve resultaten en een overtuigende anamnese is herhaling na 2 tot 6 weken aangewezen.

Bij de interpretatie is voorzichtigheid nodig: specifieke IgE-titers hebben geen prognostische waarde en kunnen ook aanwezig zijn zonder klinische allergie.

In de praktijk wordt aanbevolen om niet enkel het vermoedelijke insect te testen, maar minstens specifiek IgE tegen bijen- en wespengifextract te bepalen. Eventueel kunnen bijkomende gifextracten worden getest op basis van de anamnese of blootstelling, bijvoorbeeld hommel bij tuinbouwprofessionals. Meervoudig positieve testen komen voor bij ongeveer 30% van de patiënten met een klinische voorgeschiedenis van Hymenoptera-gifallergie en kunnen berusten op sensibilisatie voor meerdere giffen, kruisreactiviteit tussen homologe allergenen of de aanwezigheid van kruisreagerende koolhydraatdeterminanten (cross-reactive carbohydrate determinants; CCD’s). Deze CCD’s zijn aanwezig op onder meer plantaardige en insectenglycoproteïnen en kunnen leiden tot positieve testen tegen meerdere allergenen. Deze serologische kruisreactiviteit is meestal klinisch weinig relevant en mag niet zonder passende anamnese als voedselallergie of als klinisch relevante dubbele gifallergie worden geïnterpreteerd.

sIgE tegen bijen- en wespengifextracten heeft een hoge, maar niet absolute sensitiviteit: in de literatuur worden waarden van ongeveer 96 – 97 % voor bijengif en 88 – 97% voor wespengif beschreven, met een specificiteit van respectievelijk 70 – 82% en 63 – 82%. Een positieve sIgE-test toont sensibilisatie aan, maar bewijst op zich geen klinisch relevante Hymenoptera-gifallergie. Omgekeerd sluit een negatieve sIgE-bepaling de diagnose niet volledig uit bij een overtuigende klinische anamnese. Dit wordt geïllustreerd door een prospectieve studie met ImmunoCAP, waarin de negatieve predictieve waarde van in-vitro sIgE voor Hymenoptera-extracten slechts 59% bedroeg. Bij sterke klinische verdenking blijven herhaling van sIgE na enkele weken, huidtesten en/of aanvullende componentdiagnostiek daarom aangewezen.

Bij dubbele positiviteit voor bijen- en wespengif kan component georiënteerde diagnostiek (Component Resolved Diagnostics; CRD) toelaten om onderscheid te maken tussen echte sensibilisatie en kruisreactiviteit. Relevante markerallergenen zijn onder meer Api m 1 (Apis mellifera, honigbij), Api m 3 en Api m 10 voor bijengif, en Ves v 1 (Vespula vulgaris, gewone wesp) en Ves v 5 voor wespengif. Api m 2 en Api m 5 kunnen kruisreactiviteit vertonen met homologe allergenen in wespengif maar de bepaling kan aanvullend zinvol zijn bij een sterke klinische verdenking op bijengifallergie wanneer andere bijengifcomponenten negatief of onvoldoende informatief zijn.

Overzicht van enkele belangrijke allergeen componenten bij bijen- en wespengifallergie

Diagnostisch algoritme sIgE testen bij bijen-en wespengifallergie

Bij alle patiënten met een systemische reactie ≥ graad II volgens Ring en Messmer is bepaling van basaal serumtryptaseaanbevolen. Een verhoogd basaal tryptase is een risicofactor voor ernstigere anafylaxie en kan wijzen op onderliggende mastcelpathologie, zoals systemische mastocytose. Bij waarden boven 11,4 µg/L is verdere evaluatie aangewezen.

De enige behandeling die het risico op nieuwe systemische reacties duidelijk kan verminderen, is venom immunotherapy (VIT).Deze behandeling is aangewezen bij patiënten met een systemische reactie na een Hymenoptera-steek én aantoonbare sensibilisatie voor het betrokken gif (bv. via huidtesten, specifiek IgE, CRD). De gerapporteerde effectiviteit van VIT bedraagt ongeveer 77-84% bij behandeling met bijengif en 91-96% bij behandeling met wespengif.