U bent hier

Anti-Müllerian Hormone (AMH) / Clostridium difficile diagnostiek

22-06-2017
Intro

Naar aanleiding van de recente uitbreiding van het aanvraagformulier brengen we in deze nieuwsbrief de bepaling van het Anti-Müllerian Hormone (AMH) onder de aandacht. Daarnaast komen we nogmaals terug op de criteria voor de bepaling van Clostridium difficile in stoelgang. Uit een interne studie is gebleken dat een belangrijk deel van de aanvragen betrekking hebben op een vast stoelgang monster, wat niet zinvol is. In de rubriek ‘goed om weten’ bezorgen we u de nodige informatie inzake de recente aansluiting van het laboratorium op het metahubsysteem voor uitwisseling van medische gegevens. We wensen u veel leesgenot.

 

Anti-Müllerian Hormone (AMH)

Anti-Müllerian Hormone, ook wel Müllerian duct inhibiting substance (MIS) genoemd, is net als de inhibines lid van de ‘transforming growth factor-β superfamily’.

AMH wordt geproduceerd door de sertolicellen bij de man en induceert de regressie van de Müllerse gang, wat de voorloper van het vrouwelijk geslachtsapparaat is. Onder invloed van testosterone neemt de productie vanaf de puberteit geleidelijk af.

Bij de vrouw wordt AMH geproduceerd door de granulosacellen van kleine ovariële follikels. De expressie is het sterkst in de preantrale en kleine antrale follikels en verdwijnt in de grote follikels tijdens de FSH-afhankelijke eindstadia van de follikelgroei.  AMH speelt dus een rol bij de initiële recrutering en selectie van de dominante follikel.

Voorspelling van de menopauze

AMH stijgt bij de vrouw vanaf de geboorte tot 2-4 jaar en blijft hierna stabiel tot de puberteit.  Daarna daalt AMH geleidelijk als teken van uitputting van de antrale folliculaire reserve (AFC).  AMH varieert niet tot zeer weinig gedurende de menstruele cyclus.  Aldus kan AMH op om het even welk tijdstip van de cyclus worden gemeten.  De ultieme daling van AMH begint al zo’n 3 jaar voor de menopauze waardoor AMH een meer gevoelige marker is dan FSH, LH en estradiol in de voorspelling van de menopauze.

 

AMH spiegels dalen met de leeftijd                                                                                AMH spiegels correleren met AFC bij cyclische vrouwen ( r=0,71p<0,001)

AMH bij ovariële stimulatie

Omdat AMH het aantal recruteerbare follikels reflecteert, is het een goede prognostische marker van de ovariële respons op gecontroleerde ovariële hyperstimulatie bij in vitro fertilisatie (IVF).  Bij vrouwen met een zwakke ovariële respons zijn de AMH-concentraties significant lager dan bij vrouwen met een normale respons.  De basale AMH-concentratie (meestal gemeten op cyclusdag 3) is de beste individuele merker in de voorspelling van de ovariële respons op ART (Assisted Reproductive Technology). Een basale waarde van <1.1 ng/mL voorspelt een slechte respons op ART.

Bovendien kan AMH helpen bij de identificatie van vrouwen met een verhoogde kans op het ovariële hyperstimulatie syndroom (OHSS) in geval van meerdere ovulatieinducties met gonadotrofines. OHSS is geassocieerd met hoge serumwaarden van AMH voorafgaand aan  gecontroleerde ovariële hyperstimulatie. Vaak zijn de waarden tot 6x hoger dan bij normale controlepersonen.  Waarden hoger dan 15ng/ml zijn vaak geassocieerd met een excessieve respons.  Een combinatie van estradiol en AMH wordt aangeraden om OHSS te voorspellen.

AMH bij Polycysteus ovariumsyndroom (PCOS)

PCOS is één van de meest voorkomende endocriene afwijkingen bij vrouwen in de vruchtbare periode.  Dit wordt gekarakteriseerd door anovulatie, gestegen circulerende androgenen en poly­cystische ovaria bij ultrasound onderzoek.  Vaak zijn patiënten obees en is er insulineresistentie.  Bij PCOS is een stijging van AMH een reflectie van een 2 tot 3-voudige toename in het aantal groeiende follikels.

De rol van AMH in de pathogenese van PCOS is nog niet volledig uitgeklaard maar zou te maken hebben met een gedaalde gevoeligheid van de follikels voor FSH, waardoor een stagnatie van het proces van selectie van de dominante follikel optreedt.

De AMH-spiegels zijn positief gecorreleerd met de serumspiegels van testosteron en androsteendion. Ze zijn hoger als er hyperandrogenemie aanwezig is, wat als een reflectie van de ernst van de aandoening kan beschouwd worden.

AMH bij tumoren

Ovariumkanker is de meest dodelijke gynaecologische maligniteit.  De meeste tumoren (90%) zijn van epitheliale oorsprong.  De overige (10%) zijn stromale of kiemceltumoren.  De meeste stromale tumoren zijn granulosaceltumoren (GCT).  Deze zijn gekenmerkt door trage groei, lokale verspreiding en laat herval.  AMH kan gebruikt worden als tumormarker in de follow up van GCT.  De waarden zijn verhoogd bij 75-90% van de GCT.  Bovendien kan een verhoging van de AMH-spiegel een herval tot 16 maanden vooraf voorspellen.

AMH is een specifiekere marker voor GCT dan inhibine B, dat ook kan stijgen bij epitheliale tumoren. CA-125 is de tumormerker voor tumoren van epitheliale oorsprong.

Praktische informatie

AMH kan op elk tijdstip van de cyclus bepaald worden.  Gebruik van contraceptiva kan de spiegels lichtjes doen dalen maar spelen een geringe rol.  De halfwaardetijd bedraagt 48h.  Dus na ovariëctomie verdwijnt AMH na 3-5 dagen. 

De bepaling wordt uitgevoerd op serum.  EDTA-bloed is niet geschikt. Op dit moment wordt AMH niet terugbetaald door het RIZIV en kost 37€.

 

 

Clostridium difficile diagnostiek: “poep”simpel

Clostridium difficile infecties zijn een belangrijke oorzaak van diarree en pseudomembraneuze colitis. Het laatste decennium werd een verhoogde incidentie gemeld in landen over de hele wereld. Deze toename werd toegeschreven aan verschillende factoren: een stijging van het gebruik van antibiotica (meest gelinkt aan clindamycine, fluoroquinolonen, breedspectrum penicillines en cefalosporines), een veroudering van de bevolking alsook de opkomst van virulente stammen.

De disruptie van het normale darmmicrobioom met een verminderde weerstand tegen kolonisatie door C. difficile staat centraal in de pathogenese van Clostridium difficile infecties. Kolonisatie gebeurt via faeco-orale weg, waarbij de sporen kunnen overleven in de zure omgeving van de maag en zo tot in het colon kunnen doordringen.  Verminderde weerstand biedt C. difficile de kans zich te vermenigvuldigen en toxines te produceren. Clostridium difficile geassocieerde diarree is een toxine-gemedieerde ziekte waarbij productie van toxine A en toxine B aanleiding kunnen geven tot symptomen.

Labodiagnostiek

De labodiagnostiek inzake Clostridium difficile infectie is tweeledig. In een eerste stap wordt de aanwezigheid van C. difficile opgespoord door het detecteren van het glutamaat dehydrogenase antigen (GDH). Dit enzym wordt door alle C. difficile organismen geproduceerd. De GDH test heeft een hoge negatief predictieve waarde (99.6%) en wordt uitgevoerd op elk staal met aanvraag voor Clostridium difficile. Bij een negatief resultaat stopt verdere diagnostiek omdat geen C. difficile aanwezig is. Een positieve GDH test wijst op de aanwezigheid van C. difficile (zowel toxigene als atoxigene stammen). In dit geval gebeurt een verdere uitwerking door middel van een zeer gevoelige moleculaire test die een zekerheidsdiagnose geeft over het al dan niet aanwezig zijn van toxineproductie.

Welke stalen moeten geweerd worden in de labodiagnostiek?

Het opsporen  van toxigene C. difficile in stoelgang van asymptomatische patiënten heeft geen enkel klinisch nut en wordt dan ook afgeraden. Bij 80 % van de pasgeborenen en jonge kinderen wordt C. difficile, zowel toxigene als atoxigene stammen, geïsoleerd uit stoelgang in afwezigheid van symptomen. Asymptomatisch dragerschap wordt ook gezien bij mucoviscidose patiënten. Algemeen neemt het aantal dragers af met toenemende leeftijd en op volwassen leeftijd is ongeveer 3% een asymptomatische drager. In woon-en zorgcentra neemt de kolonisatie echter toe en varieert de prevalentie van vijf tot dertig procent.

Om verwarring met asymptomatisch dragerschap te vermijden, beveelt men aan om enkel losse stoelgangstalen te testen op C. difficile en dit enkel bij patiënten vanaf de leeftijd van 2 jaar.  Ook tijdens of na de behandeling (‘test of cure’) is het opsporen van toxigene C. difficile niet zinvol.  De moleculaire test voor de toxines kan immers tot 30 dagen na het verdwijnen van de symptomen positief blijven.